中国保险监督管理委员会


中国保险监督管理委员会令第3号

现发布《保险公估机构管理规定》，自2002年1月1日起施行。

主 席 马永伟　
二００一年十一月十六日


保险公估机构管理规定

第一章 总 则
第一条
为保护投保人、被保险人的合法权益，维护公平竞争的市场秩序，防范保险风险，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等有关法律、行政法规，制定本规定。
第二条
本规定所称保险公估机构是指依照《保险法》等有关法律、行政法规以及本规定，经中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）批准设立的，接受保险当事人委托，专门从事保险标的的评估、勘验、鉴定、估损、理算等业务的单位。
第三条
凡经中国保监会批准专门设立，在中华人民共和国境内从事保险标的的评估、勘验、鉴定、估损、理算等业务的保险公估机构，均适用本规定。
第四条
以保险公估机构名义从事保险标的的评估、勘验、鉴定、估损等业务，应当是依照本规定设立的保险公估机构。未经中国保监会批准，任何单位和个人不得在中华人民共和国境内以保险公估机构名义从事保险标的的评估、勘验、鉴定、估损、理算等业务。
第五条
保险公估机构从事保险标的的评估、勘验、鉴定、估损、理算等业务应当遵守法律、行政法规和中国保监会的有关规定，坚持客观、公正、公平的原则。
第六条 保险公估机构因自身过错给保险当事人造成损害的，应当依法承担相应的法律责任。
第七条 中国保监会依法对保险公估机构实施监督管理。

第二章 设 立
第八条 保险公估机构可以以合伙企业、有限责任公司或股份有限公司形式设立。
第九条 设立合伙企业形式的保险公估机构应同时具备下列条件：
(一)有两个以上的合伙人，并且具有相应民事行为能力；
(二)有符合法律规定的合伙协议；
(三)出资不得低于人民币50万元的实收货币；
(四)有符合法律规定的合伙企业名称和住所；
(五)具有符合中国保监会任职资格管理规定的高级管理人员；
(六)持有《保险公估从业人员资格证书》（以下简称《资格证书》）的保险公估从业人员不得低于员工人数的三分之二；
(七)法律、行政法规要求具备的其他条件。
第十条 设立有限责任公司形式的保险公估机构应同时具备下列条件：
(一)有2个以上至50个以下的股东；
(二)有符合法律规定的公司章程；
(三)注册资本不得低于人民币50万元的实收货币；
(四)有符合法律规定的公司名称、组织机构和住所；
(五)持有《资格证书》的保险公估从业人员不得低于员工人数的三分之二；
(六)具有符合中国保监会任职资格管理规定的高级管理人员；
(七)法律、行政法规要求具备的其他条件。
第十一条 设立股份有限公司形式的保险公估机构应同时具备下列条件：
(一)有5个以上符合法律规定的发起人；
(二)有符合法律规定的公司章程；
(三)注册资本不得少于人民币1000万元的实收货币；
(四)有符合法律规定的公司名称、组织机构和住所；
(五)持有《资格证书》的保险公估从业人员不得低于员工人数的三分之二；
(六)具有符合中国保监会任职资格管理规定的高级管理人员；
(七)法律、行政法规要求具备的其他条件。
第十二条 保险公估机构的法定名称中应当包含“保险公估”字样。
第十三条
依据有关法律、行政法规和中国保监会的规定不能投资于保险公估机构的单位和个人，不得成为保险公估机构的股东、发起人或合伙人。
第十四条 保险公估机构高级管理人员的任职资格由中国保监会审查。
本规定所称的保险公估机构高级管理人员包括董事长、总经理、副总经理或合伙企业主要负责人。

保险公估机构高级管理人员任职资格审查的内容和方式包括对申请材料的审核、考察谈话、考试等。谈话应当作出记录，谈话记录应当经考察人和被考察人双方签字。申请材料、考察谈话记录、考试成绩作为被考察人任职资格审查的重要依据，与中国保监会对被考察人任职资格的审查意见，一并存入被考察人的任职资格档案。
第十五条 保险公估机构的高级管理人员除应持有《资格证书》外，还应符合下列条件之一：
(一)具有经济、金融、理工、法律专业本科以上学历，从事保险公估或相关工作3年以上；
(二)具有非经济、金融、理工、法律专业本科以上学历，从事保险公估或相关工作5年以上；
从事保险公估或相关工作10年以上的，其学历要求可适当放宽。
第十六条 保险公估机构的设立分为筹建和开业两个阶段。
第十七条 申请筹建保险公估机构，申请人应向中国保监会提交下列材料：
(一)筹建申请报告；
(二)筹建可行性报告，包括市场情况分析、机构发展思路、近3年的业务发展计划和盈利情况预测等；
(三)机构框架，包括资本金、股权结构或出资比例、组织机构、从业人员等；
(四)筹建方案；
(五)筹建人员名单及身份证复印件；
(六)筹建负责人简历及其亲笔署名的无违法犯罪记录和其他不良记录的声明；
(七)法律、行政法规要求提交的其他材料。
第十八条 保险公估机构筹建负责人应当符合下列条件：
（一）具有大专以上学历；
（二）具有保险公估或相关工作经历；
（三）无违法犯罪记录或其他不良记录。
第十九条
中国保监会自收到符合要求的筹建材料之日起，在三十天内书面通知申请人是否受理。依法拒绝受理的，应说明理由；依法予以受理的，依据本规定进行审查，自收到材料之日起六个月内向筹建申请人作出是否批准筹建的决定，并书面通知申请人。不批准筹建的，应说明理由。
第二十条
经中国保监会批准筹建保险公估机构的，应当成立筹备组，并于批准之日起六个月内完成筹建工作；逾期未完成筹建工作或未达到开业标准的，原批准文件自动失效。
保险公估机构在筹建期内不得从事任何保险公估活动。
第二十一条 完成筹建工作的，申请人可向中国保监会提出开业申请，并提交下列材料：
(一)开业申请报告；
(二)公司章程或合伙协议；
(三)内部管理制度，包括组织框架、决策程序、业务、财务和人事制度等。
(四)高级管理人员送审材料；
(五)员工名册、员工《资格证书》复印件和身份证复印件；
(六)股东或合伙人名册、法人股东营业执照复印件及加盖股东单位财务印章的最近3年财务报表、自然人股东或合伙人身份证复印件；
(七)会计师事务所出具的验资报告、资本金入帐原始凭证复印件；
(八)计算机软、硬件配备情况；
(九)营业场所使用权或所有权的证明文件；
(十)工商行政管理部门批准的《企业名称预先核准通知书》；
(十一)中国保监会要求提交的其他材料。
第二十二条 中国保监会自接到符合要求的开业申请材料之日起三十天内进行验收，在三个月内作出是否批准的决定，并书面通知开业申请人。
第二十三条 保险公估机构的设立申报材料应按中国保监会规定的格式上报。
第二十四条 经批准开业的保险公估机构应按规定领取《经营保险公估业务许可证》（以下简称《许可证》）。
保险公估机构应严格遵守中国保监会制定的许可证管理制度。申领或换发《许可证》后应在中国保监会指定的报纸上予以公告。
第二十五条 保险公估机构成立后无正当理由超过六个月未开业的，或者开业后自行停业连续六个月以上的，保监会可吊销其《许可证》。
第二十六条
《许可证》有效期三年，保险公估机构应在有效期满六十天前向中国保监会申请换发《许可证》。申请机构有严重违法违规行为的，中国保监会可拒绝为其换发《许可证》；未获得中国保监会换发《许可证》的，不得继续经营保险公估业务。

第三章 变更和终止
第二十七条 保险公估机构的下列事项需报经中国保监会批准：
(一)修改公司章程或合伙协议；
(二)变更注册资本或出资额；
(三)变更股东或合伙人；
(四)变更股权分配或出资比例；
(五)变更组织形式；
(六)变更住所；
(七)变更高级管理人员；
(八)变更业务范围；
(九)变更公司或企业名称；
(十)分立、合并；
(十一)解散、破产；
(十二)法律、行政法规要求报批的其他变更事项。
第二十八条 保险公估机构依法解散、撤销或破产，应向中国保监会交回《许可证》，并在中国保监会指定的报纸上予以公告。

第四章 从业资格
第二十九条 保险公估机构从业人员应当通过中国保监会统一组织的保险公估从业人员资格考试。
具有大学本科以上学历的人员均可报名参加考试。
第三十条 凡通过保险公估从业人员资格考试者，均可向中国保监会申请领取《资格证书》。申请领取《资格证书》的人员，需提交下列文件：
（一）保险公估从业人员资格考试合格证明文件；
（二）身份证或护照（影印件）；
（三）所在单位或户口所在地街道办事处以上的政府机关开具的以往行为证明材料；
（四）近期正面免冠两寸照片两张。
第三十一条 申请领取《资格证书》应当符合下列条件：
（一）年满18周岁且具有完全的民事行为能力；

（二）品行良好、正直诚实，具有良好的职业道德；
（三）在申请前五年未受过刑事处罚或严重的行政处罚。
第三十二条 符合中国保监会规定的保险公估从业人员资格条件的，中国保监会可直接授予其《资格证书》，具体办法另行制定。
第三十三条 《资格证书》由中国保监会统一印制，禁止伪造、涂改、出借、出租和转让。
第三十四条 《资格证书》是中国保监会对保险公估从业人员基本资格的认定，并不具有执业证明的效力。
第三十五条 保险公估机构应按中国保监会规定，对其从业人员实行执业资格管理。
第三十六条 《保险公估从业人员执业证书》（以下简称《执业证书》）是保险公估从业人员开展保险公估活动的证明文件。
第三十七条 《执业证书》由中国保监会统一监制，由保险公估机构负责核发。
保险公估机构不得向未取得《资格证书》的员工核发《执业证书》。
第三十八条 保险公估机构的从业人员开展保险公估活动，应主动出示《执业证书》。
第三十九条
因违反有关法律、行政法规而受到处罚，并被禁止进入保险行业的人员，已获得《资格证书》的，保险公估机构不得向其颁发《执业证书》，已颁发《执业证书》的，保险公估机构应负责收回《执业证书》。
第四十条
持有《执业证书》的保险公估从业人员终止从事保险公估业务或转聘至另一家保险公估机构时，保险公估机构应将其《执业证书》收回。

第五章 经营管理
第四十一条 保险公估机构的经营区域由中国保监会核定。保险公估机构应在核定的经营区域内开展保险公估业务。
第四十二条 经中国保监会批准，保险公估机构可以经营下列业务:
(一)保险标的承保前的检验、估价及风险评估；
(二)对保险标的出险后的查勘、检验、估损及理算；
(三)经中国保监会批准的其他业务。
第四十三条 保险公估机构在注册地以外从事保险公估业务的常驻人员，应按有关规定办理备案手续。
第四十四条 保险公估机构在执业过程中不得有下列行为：
(一)与非法从事保险业务或保险中介业务的机构或个人发生保险公估业务往来；
(二)超出中国保监会核定的业务范围和经营区域；
(三)超越授权范围，损害委托人的合法权益；
(四)向保险合同当事人出具虚假的公估报告；
(五)伪造、散布虚假信息，或利用其他手段损害同业的信誉；
(六)利用行政权力、职务或职业便利以及其他不正当手段强迫、引诱或限制他人订立保险公估合同；
(七)串通投保人、被保险人或受益人恶意欺诈保险公司；
(八)法律、行政法规认定的其他损害投保人、被保险人或保险公司利益的行为。
第四十五条 保险公估机构在开展业务过程中，应明确告知客户有关保险公估机构的名称、住址、业务范围、法律责任等事项。
第四十六条 保险公估机构应当与委托人签定书面委托合同。
第四十七条 保险公估机构依法办理业务，应按双方当事人约定收取报酬。
第四十八条 保险公估报告必须由保险公估机构总经理、副总经理或合伙企业主要负责人签署方能生效。
第四十九条 保险公估机构应当建立公估业务的详细记录。
第五十条 保险公估机构应当保守在经营过程中知悉的当事人的商业秘密。
第五十一条 保险公估机构各类业务资料的保管期限，自保险合同终止之日起计算，不得少于十年。
第五十二条 保险公估机构应按其注册资本或出资额的5%缴存营业保证金，或按中国保监会的规定购买职业责任保险。

保险公估机构应在开业后三十天内将营业保证金足额缴存到中国保监会指定的商业银行。经批准，保险公估机构可以以中国保监会认可的有价证券缴存营业保证金。
未经中国保监会批准，保险公估机构不得动用其缴存的营业保证金。

第六章 监督检查
第五十三条
保险公估机构应当按规定及时向中国保监会报送有关报表、资料。报送的各类报表、资料应当有公司法定代表人或其授权人签名，并加盖公司印章。
第五十四条 保险公估机构向中国保监会报送的各类报表、资料应当真实、准确、完整。
第五十五条 保险公估机构应在每一会计年度结束后六十天内，向中国保监会报送会计师事务所为其出具的审计报告及其他有关事项的说明。
前款所称会计师事务所应符合下列条件：
（一）会计师事务所成立三年以上，没有不良记录；
（二）内部机构设置及管理制度健全；
（三）有10名以上注册会计师。
第五十六条 中国保监会依法对保险公估机构的经营活动进行监督检查，保险公估机构应当予以配合，并按要求提供有关资料。
第五十七条 中国保监会对保险公估机构进行检查的内容主要包括：
（一）公司或企业设立、变更事项的报批手续；
（二）资本金或出资额；
（三）营业保证金、职业责任保险；
（四）业务经营状况；
（五）财务状况；
（六）信息系统；
（七）管理和内部控制；
（八）高级管理人员的任职资格；
（九）中国保监会认为需要检查的其他事项。

第七章 罚 则
第五十八条 违反本规定，擅自设立保险公估机构的，予以取缔，处以10万元以上50万元以下的罚款；有违法所得的，并没收违法所得。
第五十九条
申请人提供虚假材料或采取其他欺骗手段而获得中国保监会批准筹建或开业的，取消其筹建资格或吊销《许可证》，并处以10万元以上50万元以下的罚款。
第六十条
未经中国保监会批准，保险公估机构擅自合并、分立、解散、破产的，给予警告，处以5万元以上30万元以下罚款；情节严重的，责令停业整顿或吊销《许可证》。
第六十一条
保险公估机构未按规定，擅自变更名称、公司章程或合伙协议、注册资本金或出资、住所、股权结构或出资比例、股东或合伙人的，给予警告，处以1万元以上10万元以下罚款。
第六十二条 保险公估机构有下列行为之一的，给予警告，处以１万元以上１０万元以下的罚款。
(一)未经中国保监会核准任职资格而擅自任命高级管理人员；
(二)未经中国保监会同意以临时负责人名义及其他方式指定高级管理人员；
(三)因特殊情况经中国保监会同意指定的临时负责人，其实际任期超过３个月；
(四)未按规定向中国保监会抄报高级管理人员任命决定或高级管理人员纪律处分决定。
第六十三条
保险公估机构超出核定的业务范围和经营区域从事保险公估活动的，给予警告，处以10万元以上50万元以下的罚款；情节严重的，责令停业整顿或吊销《许可证》。
第六十四条
保险公估机构在筹建期间从事保险公估业务活动的，给予警告，处以10万元以上50万元以下罚款；有违法所得的，并处没收违法所得；情节严重的，取消筹建资格。
第六十五条
保险公估机构与非法从事保险业务或保险中介业务的机构或个人发生保险公估业务往来的，给予警告，处以其违法所得5倍以上10倍以下罚款。
第六十六条 保险公估机构违反本规定发放《执业证书》的，给予警告，处以1万元以上5万元以下罚款。
第六十七条
保险公估机构利用行政权力、职务或职业便利以及其他不正当手段强制他人接受自己作为保险公估人或所做出的公估结果，或采用非正当手段进行不公平竞争的，给予警告，处以10万元以上50万元以下罚款，有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，责令停业整顿或吊销《许可证》。
第六十八条
保险公估机构与他人串通提供虚假报告来骗取保险金的，没收违法所得，并处以违法所得１倍以上３倍以下罚款；情节严重的，责令停业整顿或吊销《许可证》。
第六十九条 保险公估机构在业务经营中捏造和散布虚假信息，损害他人信誉，造成不良影响的，给予警告，处以1万元以上5万元以下罚款。
第七十条
保险公估机构超越授权范围，损害委托人合法权益，或串通他人欺诈委托人的，给予警告，处以1万元以上10万元以下罚款；情节严重的，责令停业整顿或吊销《许可证》。
第七十一条
保险公估机构存在虚假出资或者抽逃出资的，责令停业整顿，并处以10万元以上50万元以下罚款；情节严重的，吊销《许可证》。
第七十二条
保险公估机构向监管部门提供虚假的或者隐瞒重要事实的财务报表、资料的，给予警告，处以10万元以上50万元以下的罚款；情节严重的，责令停业整顿或吊销《许可证》。
第七十三条
保险公估机构向委托人披露虚假或不实信息，误导客户，或向客户隐瞒应报告而未报告的与保险公估事项有关的重要情况，欺骗客户的，给予警告，处以１万元以上5万元以下罚款；情节严重的，责令停业整顿或吊销《许可证》。
第七十四条
保险公估机构未按规定缴存营业保证金或投保职业责任保险的，给予警告，处以1万元以上1０万元以下罚款；情节严重的，责令停业整顿或吊销《许可证》。
第七十五条 对违反本规定的行为负有直接责任的保险公估机构的从业人员，可视情节轻重，给予警告，责令予以撤换，吊销《资格证书》。
第七十六条 对违反本规定的行为负有直接责任的保险公估机构的高级管理人员，可视情节轻重，取消其一定期限内直至终身的任职资格。
第七十七条
违反本规定，拒绝或妨碍中国保监会依法监督检查的，给予警告，处以10万元以上50万元以下的罚款；情节严重的，责令停业整顿或吊销《许可证》。


第八章 附 则
第七十八条 在中国境内设立外资保险公估机构适用本规定，法律、行政法规和我国参加的有关国际条约另有规定的，适用其规定。
第七十九条 本规定要求提交中国保监会的各类材料，以中文文本为准。
第八十条 本规定由中国保监会负责解释和修改。
第八十一条 本规定自2002年1月1日起实施，2000年1月14日中国保监会颁布的《保险公估机构管理规定（试行）》同时废止。

广东省韶关市人民政府


韶关市人民政府令第57号


《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经2009年6月4日韶关市人民政府第十二届34次常务会议通过，现予发布，自2009年7月1日起施行。



市长 郑振涛





二○○九年六月十六日



韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法



第一章 总则

第一条 为了完善我市城镇职工基本医疗保险制度，根据国家和省有关政策规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 我市城镇职工基本医疗保险制度应当遵循：

(一)基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应的原则；

(二)医疗保险基金实行以收定支，收支平衡，略有结余的原则；

(三)全市职工基本医疗保险实行市级统筹，多层次、广覆盖的原则。

第三条 基本医疗保险实施范围和对象：

（一）机关、事业单位、社会团体的工作人员和退休人员；

（二）民办非企业单位工作人员；

（三）城镇所有企业及其职工（包括农民工）和退休人员；

（四）城镇个体工商户及其雇工；

（五）失业人员；

（六）城镇灵活就业人员。

第四条 离休人员不参加城镇职工基本医疗保险。

第二章 管理机构及职责

第五条 市劳动和社会保障局负责对全市城镇职工基本医疗保险工作实施行政监督和管理。主要职责：

(一)贯彻落实国家和省医疗保险的有关政策；

(二)制定全市职工基本医疗保险的具体管理办法，并对医疗保险有关规定和制度提出调整意见；

(三)负责对全市医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定和年审；

(四)监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、参保人员执行医疗保险政策和规定的情况，并查处各种违反医疗保险规定的行为；

(五)对医疗保险经办机构实施行政监督和管理。

第六条 市医疗保险服务管理中心(以下简称医保中心)负责全市城镇职工基本医疗保险业务经办和管理工作。主要职责：

(一)负责参保单位、参保人员有关医疗保险业务的办理、咨询和指导；

(二)负责编制医疗保险基金的预决算，按规定上报医疗保险的财务、统计报表；

(三)负责与定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险费用的审核结算和支付；

(四)负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务质量协议，并对其执行医疗保险政策和协议情况进行指导、监督检查和处理；

(五)负责对所属各办事处的业务工作进行检查和指导。

第七条 各县（市、区）劳动和社会保障行政部门负责本辖区的城镇职工医疗保险工作。主要职责：

(一)宣传、执行医疗保险政策、法规；

(二)会同市社会保险基金管理中心驻当地办事处对定点医疗机构、定点零售药店进行管理；

(三)协调各部门的工作关系。

第三章 基本医疗保险基金的筹集和管理

第八条 用人单位、参保人员按下列程序办理参保手续：

(一)用人单位的职工参保时，由所在单位办理参保手续；灵活就业人员和无单位管理的退休人员参保时，可由社区劳动和社会保障事务代理机构代办参保手续。

(二)首次参保的用人单位或代管单位、参保人员，应填写《社会保障卡业务受理登记表》，到劳动和社会保险经办机构申领《社会保障卡》。

第九条 参保单位、参保人员应予每月15日前缴纳当月的医疗保险费，次月享受医疗保险待遇。参保情况发生变动时，须在当月25日前到地税部门办理变动手续，因未及时缴纳医疗保险费，造成参保人员无法享受医疗保险待遇的，由参保单位、参保人员负责。

第十条 停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员均可转为参加城镇居民基本医疗保险或以灵活就业人员身份参保，原有缴费年限与享受基本医疗保险待遇挂勾。

第十一条 基本医疗保险缴费标准：

(一)用人单位按本单位职工月工资总额的6.5%缴纳；在职人员按本人月工资总额的2%缴纳。退休人员本人不缴纳基本医疗保险费；

(二)灵活就业人员按本人缴费工资的5%缴纳；

(三)从2009年7月1日起新参保的农民工（非本市户籍）,由用人单位按每人每月40元缴纳，农民工本人不缴纳；

(四)失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数,单位缴费部分按6.5%从失业保险基金中列支，个人缴费部分按2％从本人失业保险金中扣缴；

(五)基本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%；最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。

第十二条 基本医疗保险缴费年限：

（一）城镇职工基本医疗保险最低缴费年限不得少于20年（包括大额医疗保险），但从2009年7月1日起新参保的农民工，不设置缴费年限。

（二）参保人员达到法定退休年龄时，而基本医疗保险累计缴费年限未达到最低缴费年限的，用人单位可按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％一次性补缴所缺年限的医疗保险费；或由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％按月缴纳；或先由用人单位按上年度本市在岗职工年平均工资的6.5％为标准作为补偿基本医疗保险费，并与服务年限挂勾，每工作满1年则补偿1年，不足1年的按1年补偿，用人单位补偿后仍未达到最低缴费年限的，再由职工本人按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％一次性补缴所缺年限的医疗保险费。

（三）灵活就业人员达到领取养老退休金时，而基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的，需按上年度本市在岗职工月平均工资的5％一次性补缴所缺年限的医疗保险费；

（四）国有企业参保单位，经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施‘退出’安置的职工按以下方式缴纳医疗保险费：

1、退休人员由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费；

2、移交社保部门托管的距法定退休年龄5年以内的人员，先按本人当年规定的缴费标准一次性缴纳至达到法定退休年龄，再由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费；

3、连续工龄男满30年、女满25年的人员，按市有关分流安置政策，在企业资产变现充裕的前提下，由职工本人申请并经企业（清算组或管理人）同意后，可参照上述距法定退休年龄5年以内的人员的缴费办法一次性补缴所缺年限的医疗保险费；

（五）集体企业实施“退出”的，参照前款的规定执行。

第十三条 参保单位、参保人员按月缴纳基本医疗保险费确有困难的，经县级以上地方税务局批准，可以缓期缴纳，但缓缴期不得超过3个月。

经批准缓缴医疗保险费的，缓缴期满后补缴所欠医疗保险费和利息的，则可享受缓缴期内的医疗保险待遇；缓缴期已满仍未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的单位，从欠缴的次月起暂停支付该单位全部参保人员的医疗保险费用（含退休人员），欠缴期间发生的医疗费用由单位负担；待补缴欠费和滞纳金或利息后，则补记个人帐户和补记缴费年限；补缴后同时再续缴的，则从次月起可继续享受医疗保险待遇。

第十四条 基本医疗保险统筹基金的来源：

（一）参保单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；

（二）医疗保险统筹基金的银行存款利息；

（三）滞纳金；

（四）地方财政补贴；

（五）其他收入。

第十五条 职工基本医疗保险个人帐户的组成：

（一）在职人员从个人缴费部分中划75%记入本人个人账户；

（二）失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60％为缴费基数，从失业保险金中按1.5％记入本人个人帐户；

（三）退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的1.5%，从统筹基金中划入。

第十六条 基本医疗保险统筹基金的支付范围：

（一）参保病人在定点医疗机构住院时所发生的医疗费用中，凡符合国家、省和本市有关规定的，且在统筹基金支付的起付标准以上，医保年度内最高支付限额以下，个人按比例自付后的医疗费用；

（二）经医疗保险经办机构批准，门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围是指：

1、在医疗机构门诊急救室对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗；

2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；

3、尿毒症的透析治疗；

4、器官移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查；

5、再生障碍性贫血、血友病；

（三）普通门诊统筹和特殊病种门诊补贴的医疗费用；

（四）属于下列情况之一的交通事故所发生的医疗费用：

1、己方责任；

2、非违反道路交通安全法的意外受伤（如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的）；

3、经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的；

4、因肇事方逃匿，经公安交警部门认定3个月之内均无法找到当事人，使被害方无法获得赔偿的；

5、由法院出具证明材料，经法院判决赔偿强制执行的肇事方，确因无经济能力赔偿，使被保险人无法获得医疗赔偿的；

6、交通事故处理后首次治疗终结，再次住院治疗的。

第十七条 基本医疗保险统筹基金不予支付的范围：

（一）服务项目、非疾病治疗项目和部分诊疗项目的医疗费用；

（二）出国或出境期间所发生的医疗费用；

（三）违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用（精神病和艾滋病患者除外）；

（四）医疗事故及其责任事故、他方责任的交通事故和交通肇事（指酒后驾驶、无证驾驶、超速行驶等违章行为）发生的医疗费用；

（五）职业病、工伤（包括其他并发症及复发）、生育发生的医疗费用；

（六）参保单位或参保人员违反医疗保险有关政策规定发生的医疗费用；

（七）定点医疗机构或定点药店违反医疗保险有关政策规定和协议发生的医疗费用。

第十八条 从基本医疗保险统筹基金支付给定点医疗机构(药店)的医疗费用（药费）中，预留5%作为质量保证金，医保年度考核结束后，根据考核结果予以返还。

第十九条 基本医疗保险个人帐户的支付范围：

（一）参保人员在定点医疗机构门诊就医或定点药店购药发生符合基本医疗保险规定范围内的医疗费、药费；

（二）参保人员住院时属于个人自付的医疗费用。

第二十条 基本医疗保险个人帐户的管理：

（一）参保人员当月的个人帐户金额于次月25日前划入；

（二）基本医疗保险个人帐户属于个人所有，可以结转使用，但不得提取现金；

（三）参保人员异地调动工作单位的，其个人帐户余额随之转到调入单位所在地的医保部门，无法结转的，个人帐户余额一次性发给本人；

（四）出境定居者，个人帐户余额一次性发给本人；

（五）办理了长期异地居住的退休人员，每年1－3月由用人单位向医保中心申报，将其个人帐户余额划入银行存折；

（六）参保人员死亡的，个人帐户资金可以继承。无继承人或者继承人放弃继承的个人帐户资金转入统筹基金；

（七）原从统筹基金中按本人缴费工资为基数划入个人帐户的部分，从2009年７月1日起停止划入；

（八）中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位的参保人员，其个人帐户从统筹基金中按下列标准划入：在职人员以本人缴费工资为基数，35岁以下的划入0.5％、36岁至45岁的划入0.8％、46岁至退休前的划入1.3％；退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5％划入；

（九）以灵活就业人员身份参保的和从2009年7月1日起新参保的农民工，不设置个人帐户。

第二十一条 基本医疗保险支付标准由市劳动和社会保障行政部门根据医疗保险基金收支情况，报市政府适时进行调整。

第四章 住院（门诊特定项目）医疗费用的支付

第二十二条 参保人员住院时，应当缴交预付金。具体标准由定点医疗机构根据参保人员的病情确定。

第二十三条 住院医疗费用按起付标准、部分项目自付标准、共付段个人自付标准和统筹基金支付标准支付。

（一）起付标准：是指基本医疗保险统筹基金开始支付的起付线。参保病人每次住院必须自付起付标准。起付标准为省级三级医院（指省属部门直接管辖的三级医院、省会城市所在地大学的附属三级医院、各大军区总医院等）1500元、地级市三级医院800元、二级医院400元、县级二级专科医院300元、一级医院及其他医疗机构200元。

（二）部分项目自付标准：是指部分项目的费用先由个人按比例支付。

1、在异地就医的，个人先自付10%；

2、使用乙类药品的，个人先自付5%；

3、使用全血、血浆、成分血的，个人先自付20%；

4、使用城镇职工基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目，个人先自付20%；

5、使用医用进口材料的，个人先自付40%；

6、使用人血白蛋白时，因肝脏疾病导致重度低蛋白血症的，个人先自付50%。

（三）共付段个人自付标准和统筹基金支付标准：共付段个人自付标准是指在统筹基金支付时，由个人按比例支付的费用；统筹基金支付标准是指由统筹基金按比例支付的费用。

1、三级医院：（1）在职人员自付20%，统筹基金支付80%；（2）退休人员自付17%，统筹基金支付83%。

2、二级医院：（1）在职人员自付16%，统筹基金支付84%；（2）退休人员自付13%，统筹基金支付87%。

3、一级医院及其他医疗机构：（1）在职人员自付12%，统筹基金支付88%；（2）退休人员自付10%，统筹基金支付90%。

第二十四条 门诊特定项目有关自付标准：

（一）确定为门诊特定项目的，只自付首次起付标准；

（二）透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付部分；

（三）透析治疗需使用人血白蛋白的，个人先自负30%；

（四）其他规定与住院参保病人相同。

第二十五条 基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内累计最高支付限额为每人5万元。

第五章 住院附加医疗保险

第二十六条 住院附加医疗保险是指大额医疗保险和住院补充医疗保险。凡参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员，必经同时参加大额医疗保险。有能力参加住院补充医疗保险的单位，由用人单位统一参加。

第二十七条 大额医疗保险费按每人每月7元缴纳（领取失业保险金的失业人员从失业保险基金中列支）。住院补充医疗保险费按每人每年250元缴纳。

第二十八条 大额医疗保险理赔范围为基本医疗保险统筹基金在医保年度内最高支付限额以上部分；住院补充医疗保险理赔范围为基本医疗保险住院医疗费用的个人自付部分。

第六章 普通门诊统筹

第二十九条 普通门诊统筹对象为韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员（不包括中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位及非本市户籍农民工）。

第三十条 普通门诊统筹金来源：

（一）在职人员（含灵活就业人员）以本人月缴费工资为基数，按1％的比例从基本医疗保险统筹基金中划转；

（二）从在职人员个人缴费部分中划入25%；

（三）退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按2.3％的比例从基本医疗保险统筹基金中划转；

（四）从基本医疗保险统筹基金中按上年度本市职工月平均缴费工资的0.5％划转；

（五）普通门诊统筹金当年收不抵支时，从基本医疗保险统筹基金中列支。

第三十一条 待遇标准：

（一）参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，由普通门诊统筹金按比例支付：

三级医院：在职人员45%、退休人员50％；

二级医院：在职人员55％、退休人员60%；

一级医院及其他医疗机构：在职人员65%、退休人员70％。

（二）普通门诊统筹金每天最高支付限额为：三级医院200元、二级医院100元、一级医院及其他医疗机构50元。普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额为：在职人员每人400元、退休人员每人500元。

第三十二条 参保人员在定点医疗机构门诊就诊，应出示本人《社会保障卡》，并凭本人《社会保障卡》进行费用结算，普通门诊发生的医疗费用不进行返回结算。参保人员患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。

第三十三条 办理了长期异地居住的参保人员，未在本市定点医疗机构发生普通门诊医疗费用的，由普通门诊统筹金按每人每年200元的标准包干支付，于每年8月份划入《社会保障卡》内。

第三十四条 普通门诊统筹金支付诊疗项目和医疗服务设施的范围需符合广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准及国家、省、市有关规定；普通门诊统筹金支付用药的范围只限于《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的甲类；普通门诊统筹基金可支付婚前检查发生的费用。

第七章 特殊病种门诊补贴

第三十五条 特殊病种门诊补贴对象，为已参加了城镇职工基本医疗保险的以下人员：

（一） 领取养老金的退休人员；

（二） 患有精神病、结核病、癫痫（大发作）及恶性肿瘤（不适宜进行化疗或放疗或手术治疗）的在职人员。

第三十六条 特殊病种门诊补贴资金从基本医疗保险统筹基金中列支。

第三十七条 特殊病种分为两类：

（一）一类特殊病种：类风湿性关节炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、帕金森病、精神病、癫痫、重症肌无力等；

（二）二类特殊病种：系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、结核病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、恶性肿瘤等。

第三十八条 特殊病种补贴标准：

（一）一类特殊病种，在一个医保年度内补贴500元；

（二）二类特殊病种，在一个医保年度内补贴1000元；

（三）同时符合二种以上特殊病种条件的，在一个医保年度内补贴1200元。

第八章 定点医疗机构和定点药店管理

第三十九条 医疗保险实行定点医疗机构（药店）管理。市劳动和社会保障行政部门依照国家规定，对经审核符合条件的医疗机构（药店）颁发标示牌。

市医保中心依照国家有关规定，与定点医疗机构（药店）签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

第四十条 参保病人凭《社会保障卡》在全市各定点医疗机构就医。除急诊、转院外，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第四十一条 参保病人可持《社会保障卡》在定点医疗机构(药店)刷卡消费。个人帐户不够支付的，由个人用现金支付。

第四十二条 建立首诊、首院负责制，逐级转院制。参保病人需要转院治疗的，先由转出医院提供转院证明，报当地医疗保险经办机构审批备案。

参保病人自行转院住院发生的医疗费用由本人负担。

第四十三条 参保病人从门诊直接转入住院的，在当次门诊所做的各项检查，住院部应当采用，不得要求参保病人重复检查。

第四十四条 参保病人住院期间定点医疗机构提供自费药时，应当经本人或亲属签名同意，否则，发生的费用由定点医疗机构负担。

第四十五条 参保病人因急症在门诊急救室进行抢救治疗后，需住院继续治疗的，应在3天内转入住院部治疗。若病情严重暂时不能转入的，须向医疗保险经办机构报批后可按特定门诊结算。

第四十六条 参保病人未达到临床治愈标准的，定点医疗机构不得强求出院或再冠名其他疾病转到另外的科室继续套取定额。如果出院15天内因旧病复发再次住院发生的医疗费用，其中需统筹基金支付的部分则由前次收治医疗机构负担。

第四十七条 参保病人出院带药量为急性病不超过3天；慢性病不超过10天；药品金额和治疗费用不超过300元；出院带检查发生的费用统筹基金不予支付。

第四十八条 医疗保险定点零售药店不得有出售假药、劣药、以物代药等骗取医疗保险金的违规情况。

第四十九条 市劳动和社会保障行政部门和医疗保险经办机构对参保病人的医疗费用进行检查、审核时，定点医疗机构（药店）应当提供相关资料及帐目清单。

第九章 监督和奖惩

第五十条 市劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生、物价、药监、审计等有关部门对定点医疗机构（药店）实行医保年度考核制。

第五十一条 韶关市社会保险基金监督委员会是城镇职工医疗保险的监督组织，依法监督统筹基金的筹集、管理和使用。各成员单位的职责：

（一）财政部门负责对医疗保险基金实行专户管理。从当年征收的基本医疗保险统筹基金中提取3％作为风险储备金，用于调剂统筹基金的支付风险。以上年度全市医疗费平均支付额为标准，给予经办机构1个月的周转金，以保证参保人员的待遇按时支付；

（二）卫生部门应当加强对医疗机构的监督管理，完善临床诊疗规范，加快城市社区卫生服务机构建设，为城镇职工提供较好的医疗服务；

（三）地税部门负责医疗保险扩面和医疗保险费的征缴、追欠工作，并做好参保单位、参保人员的缴费登记信息资料管理；

（四）物价部门应当加强对定点医疗机构（药店）的药品和医疗服务价格的监督管理；

（五）审计部门应当加强对医疗保险统筹基金收支情况进行审计监督。

第五十二条 成立韶关市医疗保险评审专家组，由医疗保险行政主管部门具体负责组织实施。医疗保险经办机构、参保人员与定点医疗机构（药店）之间发生医疗争议的，可以申请医疗保险评审专家组进行协调。

第五十三条 参保单位有下列行为之一者，应当退回基本医疗保险基金支付的医疗费用，并视情节轻重，由有关部门给予通报批评：

（一）将不属于本单位的参保人员列入医疗保险范围，冒名享受医疗保险待遇的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报工资额的；

（三）无正当理由不按期缴纳职工医疗保险费，造成参保职工医疗保险待遇不能落实的；

（四）不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休（在职）人员管理手续，而引起医疗费用纠纷的；

（五）违反国家、省、市医疗保险管理规定的其他行为。

第五十四条 参保人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评，在统筹基金中停止支付一年发生的住院医疗费用，并按有关法律法规给予处罚：

（一）将本人《社会保障卡》转借他人就医的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领医疗保险统筹基金的；

（三）私自涂改药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查、串通医护、售药人员作假的；

（四）利用个人帐户资金在定点医疗机构（药店）领取药品进行非法倒卖的；

（五）其他违反国家、省、市医疗保险管理规定的行为。

第五十五条 定点医疗机构（药店）及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，可取消定点医疗机构（药店）资格，并按合同的约定依法追究违约责任：

（一）对医疗保险工作管理措施不到位，违规行为时有发生，影响医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品零售价格的；

（三）不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解结算标准，放宽入院指针，挂床住院，分解住院，滥用大型物理设备检查、重复检查的；

（四）不严格执行国家、省、市医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；

（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反医疗保险用药规定的；

（七）将《基本医疗保险药品目录》内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

（八）自费药品、部分诊疗项目和超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、诊疗项目不单独划价收费的；

（九）违反《中华人民共和国药品管理法》有关规定的；

（十）其他违反国家、省、市医疗保险管理规定的行为。

第五十六条 医疗保险经办机构的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；涉嫌违法犯罪的，移送有关部门依法追究刑事责任：

（一）利用职权徇私舞弊；

（二）擅自更改医疗保险待遇；

（三）贪污挪用医疗保险基金；

（四）其他违反医疗保险政策规定的行为。

第十章 附则

第五十七条 医保年度结转医保年度，是指医疗保险费征缴和结算年度，每年7月1日至次年6月30日为一个医保年度。每年6月25日至7月3日对参保人员的医保档案信息进行年度结转，以确认次年的医疗保险费和待遇标准。在此期间，不办理任何参保及变更手续。

参保人员的住院医疗费用结算、普通门诊医疗费用结算和特殊病种门诊补贴年度与医保年度一致。

第五十八条 因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，若基本医疗保险统筹基金收不抵支时，由市人民政府统筹解决。

第五十九条 住院附加医疗保险由参保单位推荐服务好，信誉高，赔付合理的商业保险公司承保，市医疗保险服务管理中心作为投保人与承保商业保险公司签订协议，明确双方的职责和被保险人的权利及违约处理。并确定下一个医保年度住院附加医疗保险的报销范围、报销比例和最高赔付限额。

推荐住院附加医疗保险承保商业保险公司时，从参保信息库中抽取不少于15个参保单位，由其派代表参加推荐会，市医疗保险行政主管部门委托具有资质的招标机构负责组织实施，市社会保险基金监督委员会有关成员单位参与监督。

第六十条 市劳动和社会保障局可以根据本实施办法制定相关管理办法。

第六十一条 本办法自二00九年七月一日起实施。原《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》（韶府［2000］132号）、《韶关市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》（韶府［2001］43号）《韶关市市区城镇职工大额医疗互助基金管理暂行办法》（韶府［2001］44号）、《关于调整韶关市城镇职工基本医疗保险若干政策的通知》（韶府［2001］145号）、《韶关市医疗保险市级统筹实施办法》（韶府［2003］109号）、《关于调整韶关市城镇职工基本医疗保险缴费年限的通知》（韶府办［2004］260号）等文件同时废止。