浅析不作为犯的义务来源/刘克旺

作者:法律资料网 时间:2024-05-30 08:15:59   浏览:8599   来源:法律资料网
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  以不作为形式实施的危害社会行为构成犯罪的称为不作为犯。作为义务是构成不作为犯的前提要件,准确界定作为义务来源的类型,对于正确认定不作为犯具有重要意义。

  一、不作为义务来源的基本理论存在的问题

  通说将作为义务来源分为四种: 一是法律明文规定的作为义务。 二是职务或业务要求的作为义务。三是法律行为产生的作为义务。四是先行行为引起的作为义务。由于对不作为犯义务来源的分类没有与不作为犯的类型结合起来,一般认为上述四种不作为义务来源在不作为犯的所有种类中都可以适用,为此,有人提出以公序良俗作为认定纯正不作为犯义务来源等有争议的问题,致使不作为犯界限不断模糊,准确地判断作为义务是否存在仍然是有较大的困难。

  在理论上根据刑法规定的行为类型和实际犯罪行为的类型两个标准,把不作为犯分为纯正不作为犯和不纯正不作为犯,这种分类是建立在法定的行为样态和实际的行为样态基础上的,而没有从作为义务的来源角度进行考虑。行为样态确实是纯正不作为犯与不纯正不作为犯的一个区分点。但必须指出的是,从行为样态界分二者仍然是一种表象的或者浅层次的界分,并未触及问题的实质所在,即不作为犯罪的作为义务来源。法律之所以要求行为人对其身体相对的消极静止或“不为”状态承担刑事责任,主要是因为行为人在当时负有积极实施特定行为的义务。行为人当为而不为,即违反了作为义务,是行为人为其不作为承担刑事责任的根本原因。因此,对于不作为犯刑事责任的确定,最为关键也最为本质在于确定其作为义务的来源问题。从马克思主义唯物辩证法的相关原理来看,事物的本质是一事物区别他事物的规定性,事物的本质通过属性得以表现,把握事物的本质是认识的基础,也是实践的起点。据此,对纯正不作为与不纯正不作为的理论界分,应当将视角向纵深延伸至不作为犯的本质层面,即作为义务的来源层面。因此,纯正不作为犯与不纯正不作为犯的真正区别或实质区别便不在于作为义务面前行为样态是否本来就是纯粹消极不为本身,而在于作为义务来源上。也只有正确把握作为义务的来源,才能准确认定不纯正不作为犯的构成,实现准确定罪。

  二、纯正不作为犯的作为义务来源

  所谓纯正不作为犯,是指只能通过消极不为而始能构成的犯罪,如我国刑法规定的拒不提供间谍犯罪证据罪、不移交刑事案件罪和国外刑法规定的见危不救罪等。

  纯正不作为犯的本系没有实施任何危害行为,其实际行为样态为“无”。立法之所以强令行为人承担某种义务而使其在不承担该义务时便构成不作为犯,实则出于某种功利的考虑,尤其是出于政治功利的考虑。为保证国民预期合理性和社会的安定性,基于刑法谦抑性的考量,刑法立法不能轻易对不作为犯,特别是纯正不作为犯予以规制。在此方面,见危不救罪至今还没有为我国立法确认便是一个典型的例证。究其原因主要在于在见危不救的场合,课以不特定人员以救助义务,一方面淡化了十几具有救助责任人的义务承担,不符合社会分工的原则,同时,也过多地限制了公众的行为选择权利。因此,纯正不作为犯的作为义务来源于法律规定,亦即纯正不作为犯应被看成是法定不作为犯。这里所说的法律规定,通常是指行政法规的相关规定,如对于已经涉嫌犯罪的税收违法案件有关税收工作人员有意不将其移送司法机关而成立不移送刑事案件罪这样的场合,税收工作人员的移送义务来自税法的有关规定。当然,有时也指刑法的直接规定,如拒不提供间谍犯罪证据罪,刑法条文直接赋予知情者提供间谍犯罪证据的作为义务。纯正不作为犯的法定性,是指刑事立法直接将某种不作为规定为犯罪,如拒不提供间谍犯罪证据罪; 纯正不作为犯的作为义务来源的法定性,则是指在其他非刑事法律中规定了某种作为义务,如税法规定税收工作人员有将涉嫌犯罪的税收违法案件移送司法机关的义务。

  纯正不作为犯的法定性及其作为义务来源的法定性,正如考夫曼反对不纯正不作为犯的前行为保证人类型的理由所说明的那样: “第一,他认为前行为保证人类型的法理结构误植于因果作用上,变成一种习惯法上的法义务; 第二,前行为的义务类型可以经由立法成为一种法定的,而不是习惯法上的法义务,但违背此种义务只能成立纯正的不作为犯,因为前行为后的不作为不能和作为等价,光是因为前行为可能造成结果发生的危险,还不足以成为一个独立的保证人类型,除非再加上其他能满足等价性要求的条件类型。”考夫曼的理由对于我们把握纯正不作为犯的法定性及其作为义务来源不无启发: 纯正不作为犯,实质上就是法定的不作为犯,而纯正不作为犯的法定性则最终来自作为义务本身的法定性,但这里的法不是习惯法而是制定法。

  提出纯正不作为犯的作为义务来自法律的规定,意味着公序良俗是不能成为纯正不作为犯的作为义务来源的。 这是因为公序良俗更多的是道德性的直接说明。当代西方著名的法哲学家哈贝马斯就曾对有关法律与道德之间的差别发表过深刻的见解。他认为,法律与道德之间的差别体现在: 首先,二者的作用方式不同。道德虽然具有调节行为的作用,但它本质上是一种知识,一种道德辨别能力和看待问题的方式。他的约束力诉诸社会舆论和个人良心。而法律则既是知识又是制度,它依靠体制化的强制和武力制裁来保障实施; 其次,二者的产生方式不同。道德作为知识体系是自然成长起来的,而法律作为知识体系则是理性制定出来的; 再次,二者的调整主体不同。道德侧重于调节自然人之间的关系和冲突,而法律则调整特定群体中个人之间、个人与群体之间以及群体与群体之间的关系和冲突; 最后,二者的适用范围也有所不同。一般地,道德没有边界和国家,但法律的适用范围通常是特定的国家、地区或共同体”。而法律与道德的上述区别使得一旦将道德义务作为纯正不作为犯的作为义务来源,则将如有学者指出:“首先,它将导致认知负担上的加重。

  诚然,在一个熟人共同体中,对于一些道德原则的理解,人们并不会产生理解上的争议,但在复杂的现代社会,高度抽象的道德原则一旦针对不同的具体情境,就会使人们在认知上发生困难。以道德义务作为纯正不作为犯的作为义务来源,无疑将大幅度增加公众的道德认知负担。这对于节奏不断加快的现代社会显然是较难接受的。其次,它将导致行为期待上的不可靠。法律通常不问动机而重视行为,但在道德领域,动机不仅至关重要而且极为不确定。道德的这种动机的不确定性,使得其施行端赖个人良心的省思和自我意志力的把持,而这无疑将使得人与人之间的行为期待变得不可靠。最后,它将导致义务归属上的困难。法律的效力不是依靠个人的道德判断,而是法律背后的组织权力,因而它可以解决由当事人的法律义务所产生的大量问题。但在现代社会,道德通常缺乏体制性的保障,其监督施行只能诉诸公众舆论的谴责和社会压力,故以道德义务作为纯正不作为犯罪的作为义务来源,将导致义务归属上的困难。”可见,公序良俗是难以构成纯正不作为犯的作为义务来源的。当然,我们也应该看到,即便是有的公序良俗确实重要到必须用刑法来加以维护的程度,如见死施救,那也必须通过法律规定而将其由道德或习惯上义务而上升为法定的义务。在这方面的例证,如德国刑法第323条作出了一般人助义务的规定,而该规定是纯正不作为犯的规定。所以,将公序良俗本身直接作为纯正不作为犯的作为义务来源将招致刑法的谦抑性或最后手段性与罪刑法定原则的安定性的反对。与法律在作用方式、产生方式、调整主体以及适用范围等方面的显著区别,已经使得公序良俗难以构成纯正不作为犯的作为义务来源,因为纯正不作为犯毕竟也是一种“法律”现象; 当道德作为纯正不作为犯的作为义务来源又有着学者所指出的诸多弊端,则公序良俗便更难以构成纯正不作为犯的作为义务来源了。公序良俗不能构成纯正不作为犯的作为义务来源,是符合刑法的谦抑性与罪刑法定原则的内在要求的。

  纯正不作为犯的作为义务来源应具有法定性,而不纯正不作为犯的作为义务来源应在纯正不作为犯的作为义务来源之外,即职务业务行为、法律行为或者地位、先行行为产生的作为义务不能成为纯正不作为犯的作为义务来源。先行行为人的保证人类型是先行行为作为义务的主要理论基础,但学术上对先行行为保证人类型的“确信”是来自对其理论依据的“盲信”,而实务上对前行为保证人类型的“确信”则是来自对以恶制恶的“迷恋”,所招致的理论与实践问题比起能够解决的问题更多,因此,不纯正不作为犯的前行为保证人类型应予否定,那么,先行行为是不纯正不作为犯的作为义务来源也应予以否定。对于特定的职务或业务行为与特定的法律地位和法律行为,当立法强行规定行为人负有防止之危害结果义务时,期作为义务已经法定化了,则所成立的仍然是纯正不作为犯。因此,对于纯正的不作为犯,法定义务以外并无其他作为义务的来源。根据不作为犯罪的类型确定其构成犯罪的义务来源,对于避免认定不作为犯罪扩大化具有十分重要的意义。

  三、不纯正不作为犯的作为义务来源

  所谓不纯正不作为犯,是指通过不作为来实现本可通过作为来实现的犯罪。不纯正不作为犯非法定不作为犯,即作为义务非来自法律规定的不作为犯。当法律的规定构成了纯正不作为犯的作为义务来源。构成不纯正不作为犯的作为义务来源的则只可能有三类,即特定的职务或业务行为、特定的法律行为和先行行为。特定的职务或业务行为与特定的法律行为如契约行为表明行为人已经肩负起某种义务,故视为不纯正不作为犯的作为义务来源当无疑问。先行行为构成作为义务则是需要认真研究的。

  不纯正不作为犯的前行为人保证类型的组合及其招致的问题,有学者将前行为保证人类型构想出如下8 种组合: 1.故意作为侵害法益+ 故意不作为,所侵害的法益不同。如放火烧他人的房子,当听到有人呼救,为怕暴露行藏而看着被害人被烧死。2.故意作为侵害法益+ 过失不作为,所侵害的法益不同。如甲出于避免妻乙知其秘密访客而将其迷倒,欲待访客走后叫醒乙,而乙却因甲回来太晚身亡。3. 故意作为侵害法益+ 故意不作为,所侵害的法益相同。如甲举刀欲杀乙,乙躲闪摔入水池中,甲明知乙不会游泳却扬长而去,乙溺死。4.故意作为侵害法益+ 过失不作为,所侵害的法益相同。如甲常因乙在实验室太久而不能提早关门。某日,甲不想守门,将乙锁在室中,而乙又恰想提前离去。甲不予理会,在出去闲逛中又与朋友聊天到次日,才赶回开门。5.过失作为+ 故意不作为,所侵害的法益不同。如甲丢烟蒂在垃圾筒而引起火灾。当其想提水灭火时,却见幼儿乙正走向垃圾筒,乃转身离去。结果,房毁人死。6.过失作为+ 过失不作为,所侵害的法益不同。如同样用第五种例子,若甲见有烟自垃圾筒冒出,也未阻止乙,但当乙靠近时,火舌突然冒出,甲欲相救已晚,乙被严重灼伤。7.过失作为+ 故意不作为,所侵害的法益相同。如图书馆管理员误将甲锁在馆内,虽然后来发现甲,但为教训甲仍多关半天。8.过失作为+ 过失不作为,所侵害的法益相同。如甲跑步将乙撞落水池。甲误以为乙乃善泳的丙,便继续慢跑,结果乙溺死。第一种组合中,放火的因果流程由物及人,且没有其他原因力介入,发生变化的是甲的犯意增加,并假借已经存在的因果力量而得逞。消极地利用已经存在的因果作用以满足欲望,原本就是不纯正不作为犯典型的行为构造。在利用前行为的因果力量时,即使造成不止一个法益受到侵害,因果流程只有一个,故整个犯罪构造是两个故意、两个法益受侵害,如果借前行为保证人类型论以两罪,即故意放火和故意不纯正不作为杀人,则显然对因果流程作了两次评价即过度评价。在第二种组合中,甲下迷药致死乙确有过失,但难说具有“利用既存的因果流程”这样的归责基础,而所谓“过失不作为”这后半段犯罪事实中只是“过失”和“法益受侵害”。至于“过失不作为”,其对因果流程的作用则是“无作用”,自然无法再作评价。在第三种组合中,前行为的因果作用最终造成了死亡,若认为有两段因果流程,前一段没有造成死亡,成立杀人未遂,后一段溺水是另一段独立的因果流程,成立不纯正不作为杀人既遂,则互相矛盾: 若因果流程可以切断,则如何说明行为人必须因为前行为而对后面一段因果流程负排除的保证人义务? 第四种组合和第三种组合为同一类。因为有前行故意作为,而将没有作用的过失不作为拟制为有作用的作为,则岂不是任何一个作为犯皆同时成立一个不纯正不作为犯? 第五种组合和第七种组合与其他各类组合相同,都有一个单一的因果流程。在第六种和第八种组合中,前后两个过失的对象固然不同,但是这两个过失一旦拆开来,则前段过失行为成为未遂,而只能就后段过失行为论罪,则前行为保证人类型对这类组合非但不能解决问题,反而是在制造问题。故意和过失对犯罪流程的作用必定是连续的,否则故意行为必然因行为人意志的介入而成立中止未遂,而过失行为将因无结果而不罚。上述分析足以说明,先行行为产生作为义务要么不必要,要么会带来理论上的困境,把问题复杂化,因此并无实际存在的价值。因此,先行行为不应成为作为义务的来源。

  (作者单位:安徽省凤阳县人民法院)
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广东省拍卖业管理暂行规定

广东省人民政府


广东省拍卖业管理暂行规定
广东省人民政府


第一章 总 则
第一条 为完善我省市场体系,加强对拍卖业的管理,促进社会物资的合理流通,特制定本规定。
第二条 本规定适用于本省范围内的拍卖业管理。
第三条 拍卖是指物主将自己的物品委托拍卖行公开拍卖,由参与者报价竞买的一种特殊活动。
拍卖活动必须遵守国家的法律、法规和政策,坚持公开、公正、自由报价、价高者得的原则。
第四条 凡法律、法规、政策允许买卖的物品(包括动产、不动产),单位和个人均可拍卖;凡法律、法规、政策限制买卖的物品,须按审批权限报政府主管部门批准后方可拍卖;凡法律、法规和省人民政府规定不准出售的物品,禁止拍卖;凡法律、法规规定专卖、专营的物品,要由
有权经营该项物品的单位和符合条件的自用者竞买。

第二章 拍卖行和拍卖师
第五条 拍卖行是商业服务性质的中介单位,由国营单位开办。开办拍卖行由当地主管部门审核,报市以上人民政府批准,向当地工商行政管理部门办理登记领取营业执照,方准营业。
省政府指定省财贸办公室为拍卖行的主管部门,各级政府应确定拍卖行的主管部门,并负责本规定的实施。
第六条 开办拍卖行必须具备以下条件:
(一)有拍卖行名称、组织机构和经营场所;
(二)有一定的财产或者经费;
(三)有完备的章程和管理制度;
(四)有一定评估能力的拍卖师和工作人员。
第七条 拍卖行经营拍卖范围主要包括:
(一)处理各类违法案件中没收的物品及收缴的赃物;依法决定应变卖的抵押品和法院查封、扣押的应变卖的物品;
(二)行政事业单位处理的公共物品;
(三)企业积压、超储的商品、物资和设备;
(四)破产企业的厂房、设备、产品和生产原材料等物资;
(五)在公共场所拾遗的长期无人认领的物品;
(六)本省公民、驻粤的港、澳、台同胞及华侨、外籍人士要求拍卖的在本省境内个人合法产业和物品;
(七)外国驻粤办事机构、中央及外省驻粤办事机构和驻粤部队要求拍卖的其在本省境内产业和物品;
(八)由有关部门指定或委托拍卖的物品。
第八条 拍卖行受理拍卖各种物品的起点,由各拍卖行自行确定。但对行政执法机关、司法机关依法处理的物品,政府有关部门指定处理的物品以及有收藏价值的物品,不受起点限制。
第九条 拍卖活动由拍卖师主持。拍卖师由具有中等技术职称以上(含中等技术职称)或有丰富经验,对物品有较高鉴赏和评估能力的人员担任。拍卖师资格由省主管部门批准。

第三章 拍卖活动
第十条 委托拍卖物品,委托人须提供合法证件和所需拍卖物品的所有权证明,拍卖行有权对拍卖物品的来源和所有权等进行了解并到物品存放地核实。符合拍卖条件的,拍卖行应对拍卖物品进行估价,并与委托人协商签订《拍卖委托合同书》,同时对拍卖物品进行封存保管。对重要
物业拍卖,还要组织竞买人现场看样。属于免税、减税进口的商品,须由委托人按海关有关规定缴纳关税办结海关手续后才能拍卖。
第十一条 《拍卖委托合同书》必须包括以下内容:拍卖物品名称、型号、规格、质量、新旧程度、拍卖方式、各种费用标准、货款交付日期、违约责任,以及双方认为必须明确的其它事项。
第十二条 拍卖行须在拍卖前7日公布拍卖物品的名称、规格、数量、质量、新旧程度等。在拍卖活动中,如竞买人所报最高价低于拍卖底价时,主持拍卖活动的拍卖师有权宣布此项拍卖暂时取消。
第十三条 拍卖成交以拍卖师下锤的方法表示。拍卖成交后,竞买人与拍卖行要签订《拍卖成交确认书》。
拍卖一经成交,买卖双方均不得反悔。
《拍卖成交确认书》应包括以下内容:成交物品的名称、数量、新旧程度、成交价格、交割地点和日期、货款结算方式和交付日期、违约责任,以及双方认为必须明确的其它事项。
第十四条 竞买人应按《拍卖成交确认书》所定的时间支付价款。非当场付款的,必须在成交时支付成交总金额的20%作为定金,余款不按时支付的,定金不予退回,拍卖行有权将该物品再拍卖。拍卖行不按约定交付拍卖物品的,除双倍返还定金外,还应继续交付实物。
第十五条 经过拍卖的物品,有关部门应凭拍卖行的拍卖凭证办理财产所有权转移手续。涉及外运的物品,按有关规定执行。
拍卖物品属行政机关的公物,拍卖行应将拍卖所得款额抄送委托拍卖单位的同级国有资产管理部门(未成立国有资产管理机构的抄送财政部门)备案。拍卖物品属行政执法机关、司法机关依法罚没的物品和收缴的赃物,拍卖行应将拍卖所得款额抄送委托拍卖单位的同级财政部门备案。


第十六条 拍卖行的所有工作人员及其直系亲属均不得参加竞买本拍卖行经营的拍卖物品,也不得授意他人为其竞买。
第十七条 拍卖行必须坚持以服务为主、合理收费的原则,视业务繁简,按每批成交总额向委托方收取一定的手续费。具体标准是:
10万元以下(含10万元)收取5—6%;10万元以上50万元以下(含50万元)收取4—5%;50万元以上100万元以下(含100万元)收取3—4%;100万元以上收取2—3%。特殊物品拍卖由委托方与拍卖行商定收费标准,报财政、物价部门审定。
物品未能拍卖出去,按原商定的底价或低于底价收取手续费。

第四章 违章处理
第十八条 拍卖行违反本规定第四条的,工商行政管理部门应视情节轻重责令其停业整顿,直至吊销营业执照,并追究当事人的责任。
第十九条 拍卖行的职工违反本规定第十六条的,由主管部门责令该行向其职工追回购买物品,还可视情节轻重给予相当于购买物品价值20—30%的罚款。

第五章 附 则
第二十条 各级财政、国有资产、物价、工商、监察、公安、审计等部门要加强对当地拍卖业的监督管理,对拍卖行的不公正行为,竞买人或其他知情人可向其上级主管机关投诉,有关部门应在收到投诉书之日起30日内作出处理。
第二十一条 拍卖行的财务体制及核算办法,由财政部门另行确定。
第二十二条 本规定自1991年7月1日起执行。
过去省有关规定与本规定有抵触的,以本规定为准。



1991年6月10日
农村医疗卫生体制改革的困惑与对策

李生峰
(新乡医学院 河南新乡 453003)


摘 要:农村卫生体制改革对提高我国全民族素质具有重大意义,本文分析了我国农村卫生体制改革步履艰难的原因,指出要从根本上解决农民医疗保健问题,必须首先理清农村卫生改革的定位和方向问题,本文还从体制管理、财政投入、卫生资源和人才培养等方面提出了相应的调适对策。
关键词:农村,卫生体制改革,对策
Puzzle and Countermeasure of the Hygiene System Reform in the Country
Li Shengfeng
Management Institute of Xinxiang Medical College Xinxiang, Henan 453003
Abstract: The reform has great significance in improving the whole nation's quality of our country. This paper has analyzed the reasons why the system reform of rural hygiene of our country walks with difficulty, and points out that if we want to solve the problem of peasant's medical treatment and health care, we must know the localization and direction of rural hygiene reform first. This text has also put forward corresponding countermeasure from such respects as system management, finance, hygiene resources and personnel training, etc.
keywords: country, hygiene system reform, countermeasure

我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家,如何深化农村卫生体制改革,促进农村卫生事业发展,增进农村居民健康,直接关系到国民经济和社会发展战略目标的实现,关系到农村的社会稳定。我国从1994年就开始进行医疗改革试点,1998年医疗改革进入组织实施阶段。2000年7月,全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开,农村医疗卫生体制改革得以全面展开。但从总体上看,改革成效甚微,农村卫生工作仍比较薄弱,存在诸多问题,面临着很多新的挑战。
一、困扰我国农村医疗卫生体制改革的几个问题
建国以来,农村卫生事业有了很大发展,农村县、乡、村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村卫生队伍建设都取得显著成绩,对保障农村居民健康,促进农村经济发展和社会进步发挥了重要作用。然而,随着我国经济体制改革的不断深化和社会主义市场经济体制的逐步建立,原有的以集体经济为依托的农村医疗卫生体系失去了活力,农民的医疗保健相对于我国的经济发展严重滞后。
1、农村公共卫生投入严重不足。
农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动,公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。农村公共卫生的公务费和业务费中,政府支出逐渐走低,公务费和业务费从1991年的2.58亿元下降到2000年的1.84亿元,剔除价格影响因素,年均增长速度为-10.7%;致使公共卫生机构通过“有偿服务”进行“创收”,来解决业务活动经费不足的问题(见附表1[1])。农村基层预防保健服务经费严重不足,预防保健工作有所削弱,某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升,而且新发生的病种也有不同程度的流行。
附表1:农村公共卫生领域财政支出结构趋势变化分析
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
政府财政公共卫生支出总额 7.49 8.27 9.14 11.40 12.70 13.90 15.68 17.33 17.67 19.66
人员经费 3.70 4.68 5.49 7.69 8.67 9.96 11.48 13.45 15.21 17.49
公务和业务费 2.58 2.12 2.08 2.10 2.21 2.15 2.01 2.05 2.10 1.84
项目补助 1.21 1.48 1.58 1.61 1.82 1.80 2.19 1.83 0.36 0.32
2、卫生资源分布不合理,农民健康状况明显低于城镇居民。
我国卫生资源配置严重的不合理,据统计,1998年全国卫生总费用为3776.5亿元,其中政府投入为587.2亿元,而用于农村的卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。当年,城镇人口约为3.79亿人,平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿,平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务,前者是后者的13倍。农民缺医少药的问题严重,卫生部副部长朱庆生说,现在中国的农村确实有很多人看不起病。根据统计数字和农村调查研究的结果,估计有40%—60%的人,因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区,因为看不起病、住不起医院,因病在家里死亡的人数估计在60%—80%[2]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健康水平,即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明,我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显(附表2[3])。2002年城市孕产妇死亡率
附表2: 监测地区孕产妇和儿童死亡率
  合计 城市 农村
2001 2002 2001 2002 2001 2002
孕产妇死亡率(1/10万) 50.2 43.2 33.1 22.3 61.9 58.2
新生儿死亡率(‰) 21.4 20.7 10.6 9.7 23.9 23.2
婴儿死亡率(‰) 30.0 29.2 13.6 12.2 33.8 33.1
5岁以下儿童死亡率(‰) 35.9 34.9 16.3 14.6 40.4 39.6
为22.3/10万,而农村孕产妇死亡率是58.2/10万,高出城镇2.6倍;城市婴儿死亡率是12.2‰,而农村婴儿死亡率33.1‰,高出城镇2.7倍。卫生部2004年第三次国家卫生服务调查主要结果显示,过去五年,城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%,而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。如诺贝尔经济学奖获得者Sen(1989)在80年代末就指出,尽管改革后中国农产品和农民收入大幅度增长,但在生命统计上却相对停滞或退步。[4]可见,农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。
3、农村卫生人员素质低,人才匮乏。
卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分,也是反映一个国家和地区卫生服务水平的重要标志。截止至2000年底,①我国有乡村医生1067269人,比1990年的776859人,增加了29万余人;②平均每村乡村医生数为1.56人,比1990年的1.01人,提高了55个百分点;③乡村医生培训合格率为86.01%;其中45岁及以下的乡村医生接受“两化教育”(系统化、正规化中等医学教育)合格比例达到了82.27%;46岁及以上的乡村医生接受中专水平、逐项业务培训合格比例达到了89.77%。[5]根据卫生部《2004年中国卫生统计提要》表明,我国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零,大学本科学历人员1.6%,大专学历人员17.1%,中专学历人员59.5%,高中以下学历人员21.8%人。以上数据反映出中国农村卫生技术人员的现状是:高学历人才奇缺,卫生人员素质低。

附表3:卫生技术人员学历构成
博士 硕士 大学 大专 中专 高中以下 合计
医院 o.3 1..3 17.9 29.5 41.7 9.3 100%
乡镇卫生院 o o 1.6 17.1 59.5 21.8 100%
(注:数据来源:卫生部《2004年中国卫生统计提要》)
4、新型农村合作医疗制度实施举步维艰。
建立新型农村合作医疗制度,是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题,统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作发现很多问题,首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足,疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素,更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足,可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下,农民不堪负重。改革开放后,虽然农民收入增加了,解决了温饱问题,但看病难的情形越来越严重。2003年我国农民人均收入是2622元,而农民住院例均费用是2236元。也就是说,如果有一个农民住院,他全年的收入可能都要花在医疗费用上。第三,农村医疗机构管理混乱。到2003年末,全国共设立51.5万个村卫生室,其中:村办27.7万个,联营3.6万个,乡卫生院设点2.6万个,私人办15.8万个。[6]而且相当多的村办卫生室也名不符实。所以私人或家族式的医疗服务网点,使农民对自己的资金投入缺乏安全感。
二、农村卫生改革的定位和方向
为推动农村医疗卫生事业的改革,国家也采取了一系列政策,如医药分家、药品的招标采购、医疗机构的分类管理、乡村卫生服务管理一体化、建立新型农村合作医疗制度等等,但都没有从根本上解决农民医疗保健问题。改革的成效与人们的期望值相差深远,其中农村卫生改革的定位和方向不明确是重要原因。
首先要坚持一种思想,就是农村医疗卫生事业是社会公共产品,是福利性的公益事业。
“农业、农村和农民问题,始终是一个关系我们党和国家全局的根本性问题”[7]。农村卫生事业的发展政府有不可推卸的责任,主要靠政府财政支持,而决不能简单市场化。我国的公共产品供给一直实行城乡分割的“双轨”制。为农民提供基本而有保障的公共产品,有利于打破城乡分治的基本格局,有利于推进城乡协调发展,也有利于党的农村基本政策与改革发展的进程相适应。20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体。由于农民收入增长速度跟不上医疗费用的上涨速度,农民看不起病的问题比较突出。对广大农民来说,“健康就是财富,疾病就是贫困”。所以,农村医疗卫生事业应作为基本的公共产品,需要国家财政的大力支持。只有政府有效提供农村公共卫生服务,化解农村社会矛盾、减少社会风险,才能保持国家长治久安和社会经济的可持续发展。
其次要树立一种理念,就是以人为本,以农民为本,缩小城乡差距。